Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

Tutaj znajduje się lista produktów.

A. INFORMACJA O PRODUKCIE

Wybierz okres stosowania produktu
Data rozpoczęcia podawania i data zakończenia:
Długość stosowania:
Trwa nadal
Wynik działania niepożądanego
Powrót do zdrowia
Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
W trakcie leczenia
Niewiadomy

B. INFORMACJE O PACJENCIE

* wypełnij przynajmniej jedno pole

Czy pacjent jest w ciąży?
TAK
NIE

C. DANE KONTAKTOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Osoba zgłaszająca to jednocześnie pacjent
TAK
NIE
Wypełnienie pól oznaczonych „*” jest niezbędne do wysłania zgłoszenia. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych (imię, nazwisko, data urodzenia, dane kontaktowe) jest dobrowolne, ale jest niezbędne jeśli zajdzie potrzeba kontaktu z naszej strony w celu uzupełnienia zgłoszenia.